⊙作者/王华铭⊙单位/福建医院
病例回顾
孕妇33岁，G1P0，本次妊娠唐氏筛查提示18-三体高风险，于孕20+5周来我院行超声检查时发现胎儿中枢神经系统结构异常伴颜面部畸形。孕21+3周行胎儿脐带血染色体核型分析。二维超声胎儿颅骨强回声环完整，前脑未见脑中线结构，未见透明隔腔回声，双侧丘脑融合，双侧侧脑室融合呈一巨大脑泡，后颅窝池消失，小脑形态异常；胎儿上唇皮肤线未见明显中断，双眼眼距明显缩小，眼睑增厚，鼻骨未见显示，仅见单一鼻孔（图1-4）。图1丘脑水平横断面：脑中线结构未显示，双侧侧脑室结构消失，形成一个巨大的脑室，双侧丘脑融合图2颜面部冠状面显示单个鼻孔图3颜面部横切面显示单个鼻孔，胎儿鼻骨缺如图4双眼水平横切面显示胎儿眼距缩短，未与双侧眼球形成三等分?图5引产后大体标本示胎儿单鼻孔，双侧眼距过窄超声提示胎儿无叶型前脑无裂畸形伴颜面部畸形。染色体核型分析7号环状染色体（图6）图6染色体核型分析提示胎儿七号环状染色体图片来源：作者提供
病例讨论
胚胎发育特征前脑无裂畸形（holoprosencephaly，HPE）是一种复杂的大脑畸形，由前脑的不完全分裂引起，年Yakovlev提示这类畸形为全端脑无裂畸形，后来Denyer将其命名为前脑无裂畸形。此类畸形常发生在妊娠第18天和第28天之间，在此时期端脑逐渐分化发育成两侧大脑半球及其内的侧脑室，如果这一步骤受到干扰导致分化失败，则可出现脑中线结构发育异常，主要影响前脑和面部，在新生儿中发生率约1/。超声分型及表现根据前脑分裂异常严重程度及丘脑分离程度可将前脑无裂畸形分为无叶型、半叶型和叶状型。无叶型表现为脑中线回声消失，单个扩张的原始脑室及丘脑融合，无透明隔、大脑镰及胼胝体，脑皮髓质较薄。半叶型表现为前部为单一脑室腔且明显增大，后部可分开为两个脑室，丘脑部分融合，冠状切面显示两侧脉络丛穿过脑中线融合。叶状型表现为胼胝体前下方的脑实质相延续，两侧侧脑室腔在脑室体处融合，前角、后角及下角基本可见，左右对称，冠状切面可见侧脑室前角低平，在正中融合或呈近方形，且与第三脑室上部交通，透明隔缺如。在产前超声检查过程中无叶型/半叶型HPE具有显著的超声表型，容易发现，但叶状型HPE病变轻微，超声容易漏诊，此时可根据胼胝体的发育情况进行判断。当胼胝体显示不全，胼周动脉前移应想到此类畸形的可能，并且胼胝体发育与半球间裂形成程度有关，胼胝体向前形成越多，脑发育越好，因此胼胝体发育程度可以作为前脑发育畸形患儿脑发育评估的指标。除了中枢神经系统结构的发育异常外，HPE常常可以观察特殊的面部异常，如独眼，无鼻，喙鼻，严重单侧或双侧唇裂/腭裂，眼下垂或孤立上颌中切牙等，并且面部畸形的严重程度脑异常相关。病因分析HPE的发生与遗传物质异常密切相关，主要有染色体病、染色体微缺失微重复综合征、单基因病。其中以13-三体综合征最为常见，研究表明约70%的13三体患者常伴有HPE的出现，染色体微缺失微重复综合征在HPE的检测率约为25%，可能由于异常的染色体片段包含有参与脑中线发育的相关基因。本病例染色体核型分析结果为7号环状染色体，该染色体含有一个HPE的致病基因SHH。SHH通过与GAS1结合而发挥信号传递，影响着中肠胚形成间期和后期阶段背侧端脑的发育，若SHH基因缺陷可导致其与GAS1的相互作用失败，这些引起SHH信号传导障碍，从而引起HPE和颜面部畸形的形成。
总结
通过产前超声能清楚显示胎儿脑中线结构的异常，对HPE进行早期诊断及分型；HPE常伴发颜面部的畸形，在产前超声诊断HPE时，可通过颜面部的观察对其进行辅助诊断及鉴别诊断。当在产前诊断发现HPE时，建议胎儿组织进行染遗传学检测，以明确该畸形是否与染色体的变异有关，为孕育下一胎提供良好的遗传学依据。并且可通过规范的产前超声检测和产前遗传学检测，将缺陷儿遏制在出生前，减少患病儿的出生，提高人口质量。参考文献：[1]KousaYA,duPlessisAJ,VezinaG.Prenataldiagnosisofholoprosencephaly[J].AmJMedGenetCSeminMedGenet,,(2):-.[2]甄艳华,邱敬涛,卢学峰,等.11～13+6周系统超声检查在胎儿中枢神经系统畸形诊断中的价值[J].中国实用神经疾病杂志,,21(1):79-81.[3]IonescuCA,VladareanuS,TudoracheS,etal.Thewidespectrumofultrasounddiagnosisofholoprosencephaly[J].MedUltrason,,21(2):-.[4]DubourgC,KimA,WatrinE,etal.Recentadvancesinunderstandinginheritanceofholoprosencephaly[J].AmJMedGenetCSeminMedGenet,,(2):-.
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