肠梗阻之复发性肠扭转的小肠内排列术 [复制链接]

按照外科学第八版教材，肠扭转的定义为，一段肠管甚至全部小肠沿着系膜轴扭转°-°，因此既有肠管的梗阻，更有系膜血管血液循环受阻，是肠梗阻中病情比较凶险，发展迅速的一类。今天汇报一例手术后复发性再次复发的患者处理。借此病例我们一起探讨肠扭转的诊断，手术复位的细节，肠排列的手术适应症。

病例汇报：

患者，男性，60岁，“因肠扭转术后再次腹痛2月，加重2周入院”

患者因肠系膜囊肿予.04月外院行肠系膜囊肿切除术，术后反复发作腹痛，给予对症治疗后好转，.12月腹痛加重，CT明确肠系膜扭转（扭转-°）对症治疗后腹痛稍缓解，予外院行腹腔镜下肠扭转复位固定术，具体固定方式不详。复位固定后一月再次出现腹痛，持续性钝痛并合并后背痛，进食后明显，并出现进行性体重下降10kg，无呕血黑便等情况。

查体：腹部软，中上腹部轻压痛，无反跳痛，肠鸣音稍活跃。

辅助检查CT/p>

治疗：开放剖腹探查术：术中见部分小肠系膜粘连挛缩扭转，余肠管粘连不明显，给予肠扭转复位固定，适当分离系膜挛缩处，阑尾切除，经阑尾腔小肠内固定排列。手术恢复顺利，术后10天拔除小肠排列管，恢复经口进食，术后20天出院。

随访：术后腹痛后背痛消失，术后三月体重增加5kg，目前术后七月体重增加10kg，恢复至第一次术前水平并恢复工作。

术中图片：

肠排列管的制作：

在处理这例复发性肠扭转病例中，我们的思考是：

肠扭转，虽然教材文献都是定义℃以上，但是这例℃的肠扭转，虽然没有完全性肠梗阻的影像学依据，但是反复的腹痛后背痛，体重下降，这给我们的提示是小于℃的扭转仍会导致后果，影响患者身体状况。

回顾第一次肠扭转复位手术，患者既往在肠系膜囊肿切除创面形成了粘连挛缩，进行单纯的复位手术，没有解决患者肠扭转的解剖学因素，导致迅速的术后复发。我们再次手术时，虽然分离了粘连，但是担心过分的分离挛缩处导致血管损伤导致肠管的丢失，所以采用肠排列术氏，采用内排列机体自身的炎性反应来固定肠管。

关于肠排列的手术适应症：该例患者我们采用肠排列的原因一方面是因为肠扭转手术后再次复发，另一方面挛缩的系膜在手术分离过程中为了保护肠管而无法彻底游离松解，故采用内排列的术式通过自粘连来完成固定。肯定有普外科兄弟会考虑缝合固定，但是我觉得挛缩系膜缝合在松垮的后腹膜上是不可靠的。还有是大家考虑的是为何不考虑外排列，综合一些文献，担心外排列的并发症同时也没有操作过的经验，故选择操作相对简单的内排列。除此外，对于肠排列的适应症，文献教材也没有明确的参考，对于反复手术后发作的肠梗阻手术，以及大范围游离肠管，术中高度可疑再次会发作肠梗阻的患者可以考虑肠排列术。

关于逆行排列原因：我们采取经阑尾腔的逆行肠排列的原因是因为较经口的正向排列要更容易操作。

排列管的制作，目前M-A排列管已经很难采购，所以我们使用胃管和14号橡胶管自行制作，制作过程中务必缝合牢靠，在最后经腹部引出的导尿管一定要套住胃管，以免拔管困难。当然如果不考虑费用的话也可以考虑使用肠梗阻导管进行排列也是不错的选择。