仓静教授急性气道阻塞患者的麻醉管理 [复制链接]

急性气道阻塞指由于各种原因造成的口、鼻、咽、喉、气管的阻塞，导致通气功能障碍，甚至窒息、死亡。今日，《围术期医学论坛》邀请到医院麻醉科主任仓静教授谈一谈急性气道阻塞患者的麻醉管理！

四个急性气道阻塞病例

病例1

患者，女性，36岁。主诉：发现左颈部肿块1月余，红肿痛半月。诊断：左颈部脓肿，拟急诊行脓肿切开引流术

现病史：1月余前无意中发现左颈部肿块，起初较小、无疼痛，半月前肿块增大，伴肿块及疼痛，未予药物治疗，今起肿胀疼痛剧烈，伴随发热及吞咽、发音与呼吸困难。

既往史：糖尿病史7年，口服格列齐特治疗，血糖控制差，否认冠心病、高血压等其他疾病史。

实验室检查

◆血常规

-RBC5.25×/L，Hbg/L，PLT×/L

-WBC22.78×/L，中性粒细胞百分比89.2%

◆肝肾功能、电解质等无殊

◆血糖：22.3mmol/L

辅助检查

◆心电图

-窦性心动过速

◆颈部超声

-甲状腺弥漫性病变，乔本氏甲状腺炎可能

-左颈部巨大囊实性占位，考虑脓肿形成可能

问题：患者除呼吸急促、颈部红肿等体征外，术前体格检查发现其颈部活动度差（头偏右）、张口度2横指且伴有气官右移

1、如何评估气道？

2、采用何种插管方法？

3、准备哪些物品？

病例2

患者，男性，56岁。主诉：呼吸困难4月，发现喉新生物2周

诊断：Ⅱ吼阻塞，拟急诊行气管切开术。

现病史：4月前无诱因下出现呼吸困难，以吸气性为主，伴有声嘶，但无咽痛与吞咽困难，日间活动不受限，夜间平卧时明显，今自觉症状加重转至我院。

既往史：高血压病史多年，不规则服药治疗，血压控制差，3年前我院行左颈动脉内膜剥脱术，余无殊。

实验室与辅助检查

◆血常规

-RBC4.55×/L，Hbg/L，PLT×/L

-WBC14.40×/L，中性粒细胞百分比77.7%

◆肝肾功能、电解质、凝血功能等无殊

◆血糖：9.3mmol/L

◆心电图

-正常心电图

喉内窥镜

左侧声带全程及声门下新生物，左侧声带固定，声门裂最大2-3mm

颈部CT

甲状软骨水平气道受阻，喉肿物

问题：耳鼻喉科要求在全麻下行气管切开+喉新生物活检术，患者2小时前刚进食早餐

1、如何对该患者进行麻醉？

2、一定要全麻吗？是否还有别的选择？

病例3

患者，男，26岁，身高cm，体重kg，BMI38kg/m2主诉：吞金属钢丝1年余，再次吞食后呼吸不畅1天。

现病史：1年前自行吞钢丝，平素呛咳，余无殊，昨日再次吞服并因呼吸困难外院就诊，未做处理，转至我院。

追问病史：为吸*人员，吸食冰*多年。

诊断：气管异物、支气管异物，至监护室访视患者，可平卧，无喉梗阻症状，间断刺激性咳嗽，手脚束缚中，不愿配合治疗。BP/mmHg，HR次/分，SpO%

◆心电图-窦性心律；逆钟向转位◆胸片-主气管颈段及右肺支气管条形返折异物（2个）-双侧颈部皮下软组织气肿，气管破裂可能

术前检查

◆颈部CT

咽部及主支气管颈段异物，双侧颈部软组织间隙及胸壁皮下积气，气管破裂可能

◆胸部CT

-主气管颈段及右肺下叶支气管异物，双侧胸壁、颈部皮下及纵隔内积气，右肺少许炎症

术前血气分析及血色素监测

问题：

1、胸外科：支气管内异物待气管内异物解决后再考虑处理，需行肺叶切除术

2、耳鼻喉科：可考虑在全身麻醉喉镜下取出异物并行气管切开术

3、麻醉科：如何抉择？

病例4

患者，女性，54岁。主诉：发现右主支气管肿物5月，胸闷气急3天。诊断：气管肿瘤，拟急诊行支气管镜下气管肿瘤切除+支架置入术

现病史：5月前出现咳嗽、咳痰症状，痰呈咖啡色，并伴右肺牵拉感，PET-CT：纵隔MT治疗后，新增右侧支气管MT可能性大，右肺不张，右侧胸腔积液，左肺少许慢性炎症。

支气管镜：右主支气管被新生物完全堵塞，新生物表面光滑，血供丰富，突入气管。家属拒绝手术、予化疗、抗感染、引流胸水等对症治疗，呼吸困难逐渐加重，今起出现端坐呼吸及三凹征。

既往史：年确诊前纵隔小细胞恶性肿瘤，免疫组化考虑神经内分泌癌，行内科综合治疗：放、化疗与靶向治疗；未予手术，年考虑临床完全缓解

年10月确诊急性髓系白血病（M2）

-共行5周期化疗

-目前处于临床缓解期

实验室与辅助检查

血常规

-RBC3.20×/L，Hbg/L，PLT×/L

-WBC16.91×/L，中性粒细胞百分比90.4%

肝肾功能、电解质等无殊

胸部CT

-右侧胸腔积液伴肺不张，右主支气管开口见腔内组织影

-纵隔向右移位，左肺少许斑片模糊影

问题：患者端坐呼吸，无法平卧，血压/mmHg，SpO%，HR次/分，入室后先于局麻下行鼻行纤支镜检查；气管下端球形新生物完全堵塞气道，仅于左侧壁吸气相出现一窄缝并可窥见隆突，新生物呈暗紫色，表面尚光滑

1、如何为患者实施麻醉？

2、全麻or局麻？是否保留自主呼吸？

急性气道阻塞患者的麻醉管理要点

◆急性气道阻塞（acuteairwayobstruction，AAO）是指由各种良性或恶性疾病引发的、严重威胁生命安全的气流受阻急症

-气道急性病变导致的新发阻塞

-慢性气道阻塞突然加重

◆通常伴有急性喘鸣及三凹征

AAO患者带来的气道挑战

◆病因多变，没有一种方法适用于所有患者

-清醒纤支镜插管不是万能钥匙

◆部分患者难以承受清醒或有创操作

◆现有指南缺乏处理此类患者的针对性策略

◆一旦处理失当，患者将面临灾难性后果

◆常需要多学科、多人员配合协作

-麻醉科、耳鼻喉科、胸外科、急诊科......

AAO患者的气道管理流程

◆全面的气道评估

◆确定气道处理的基本要素

◆制定详细的气道管理策略-PlanA、B、C

AAO患者的气道评估

◆明确气道阻塞的原因、部位及严重程度

-依据症状、体征及辅助检查的综合评估是最佳方法

◆除气道哽住外，判断患者是否还存在其他困难气道的预测因素

-面罩通气困难（MOANS法则）

-喉镜暴露与插管困难（LEMON法则）

-声门上气道置入困难（RODS法则）

-建立有创气道困难（SMART法则）

如何判断AAO的严重程度

◆AAO的症状

-气促、声音嘶哑、呼吸异响、...

-偏好体位：包括不能平卧，睡眠时需要垫高枕、喜欢某一侧卧位或存在夜间憋醒等

◆AAO的体征

-发绀、喘鸣、呼吸频率增快、三凹征、...

◆症状和体征的进展速度与AAO的严重程度显著相关

推荐哪些辅助检查

◆经鼻纤支镜检查（易耐受）

-可判断AAO的性质、部位和程度

-无创检查，只需简单的表面麻醉

-注意：对于不能通过的阻塞部位，不应强行操作，避免引发出血或喉痉挛加重梗阻

◆放射学检查

-包括颈部或气道的X线片、CT或MRI

-辅助判断AAO的部位与严重程度，但有时受时间限制

梗阻部位与临床表现

困难气道评估法则

MOANS法则

-面罩封闭困难、高Mallampati评分、下巴短缩或男性

-肥胖或阻塞性损伤

-年龄55岁

-牙齿缺失或颈部放疗史

-打鼾或颈部僵硬

LEMON法则

-视诊异常：小下颌、巨舌等

-3-3-2评估有异（门齿、颏甲和颏舌间距）

-高Mallampati评分

-呼吸道梗阻

-颈部活动度差（创伤、颈托、手术史等）

RODS法则

-张口受限

-呼吸道梗阻

-呼吸道中断或变形

-双肺僵硬或颈椎强直

SMART法则

-气道损伤或手术史

-血肿或感染

-解剖入路问题

-颈部放疗史

-气道内或气道周围肿瘤

4个气道处理的基本要素（基于气道评估结果判断）

1.清醒or诱导技术？

■关键在于判断患者诱导后是否还能维持通气，是否还能保障气道安全

■诱导后可能发生的问题

·呼吸肌张力消失

·保护性觉醒反应受到抑制

·氧储备减少

肺不张、肺内分流、功能残气量降低、肺泡塌陷、气道关闭

■何时需要使用清醒技术

·口腔颌面部或声门上病变所致AAO

·评估患者属于“无法确保人工通气，同时存在困难插管”

■常用的清醒技术

·清醒纤支镜插管

·清醒气管切开

·清醒股动静脉转流或ECMO

2.保留or不保留自主呼吸？

■采用诱导技术的患者才须考虑此问题

■保留自主呼吸

·可以在未能成功建立气道时预留安全退路

■不保留自主呼吸-使用肌肉松弛药

·可能改善面罩通气与插管条件

·避免喉痉挛

·罗库溴铵/布瑞亭是目前最推荐用于AAO患者的神经肌肉阻滞/逆转药物组合

■吸入诱导比静脉诱导更适合保留自主呼吸吗？

·静脉诱导极难掌控，存在气道完全梗阻风险

·吸入诱导缓慢且易导致呼吸暂停，也常出现气道梗阻（喉痉挛发生率较高）

·除非难以耐受清醒操作，否则AAO患者都推荐采用清醒技术保留自主呼吸

■哪些患者可以考虑使用肌肉松弛药

·固定的环形气道狭窄患者

·喉痉挛引起的CICV

3.无创or有创技术？

■主要取决于气道阻塞的部位及严重程度

·在AAO患者中，应优先考虑最为安全有效的气道建立方式，，而不是创伤程度

·在无创技术不能有效建立通气或气道时，应立即考虑有创策略

·常用的有创技术

①环甲膜/气管切开术

②股动静脉转流或ECMO

■首选环甲膜/气管切开术的指证

·严重喘鸣

·巨大肿瘤

·显著的解剖变形

·纤支镜检查未能窥及声门

■股动静脉流转或ECMO的指证

·环甲膜/气管切开术仍不能建立有效通气

4.直接or间接喉镜技术？

■采用诱导技术的患者须考虑此问题

■选择喉镜技术时须注意的问题

·能否获得良好的视野

·能否引导气管导管通过狭窄部位

·能够避开声门上的阻塞病变

■常用的间接喉镜技术

·可视喉镜

·光学设备：纤维支气管镜、硬质支气管镜、...

制定PlanA、B、C

AFOI：清醒纤支镜插管

CICV：无法插管、无法通气

CPB：体外循环

AAO患者实施气道管理策略的要求

■与外科相互协作，发挥各自技术所长

■操作前应准备好各种工具，所有人员应当就位

■应在手术室内处理AAO患者的气道

■在有指征的情况下，应积极考虑将清醒气管切开作为建立安全气道的方式

■无创技术不能有效建立通气或气道时，应考虑有创操作

病例讨论

病例1

气道评估

-左颈部脓肿，病变累积声门上及气管上段结构，中度AAO

-诱导后无法确保人工通气，同时存在困难插管

Plan

-A：清醒经鼻纤支镜插管

-B：清醒气管切开

插管前准备

-镇静

·右美托咪定（1ug/kg，10min）泵注

-表面麻醉

·左鼻腔内麻*碱收缩血管

·左鼻腔和口腔内利多卡因表麻

·声门经纤支镜利多卡因表麻

纤支镜引导下经左鼻顺利插入6.5号气管导管

病例2

气道评估

-左侧声带及声门下新生物，甲状软骨水平受阻，轻度AAO

-困难通气、困难插管风险较低

-2小时前刚进食固体食物，返流误吸风险较高

Plan

-A：诱导后经口气管插管

-B：直接行气管切开术

插管经过

·充分预给氧：纯氧3min，使呼气末氧浓度90%

·快速序惯诱导：丙泊酚、罗库溴铵、瑞芬太尼

·插管工具：GlideScope可视喉镜下插入6.5号气管导管

如该患者术前评估存在CICV风险，应向耳鼻喉科医师说明情况，并建议其直接行气管切开术

·麻醉医生可行双侧颈浅丛阻滞以提供良好的局部镇痛

病例3-气道表面麻醉下取出

制定计划前的思考

1.如何让患者配合气道表面麻醉？

·沟通交流

·右美托嘧1ug/kg15min内静滴完成

2.钢丝取出过程中损伤的风险？

·经鼻纤支镜检查，钢丝的尖端暴露情况

3.如何实施气道麻醉？

·阿托品0.5mgiv

·Sprayasyougo

手术过程

患者平卧后，纤支镜探查，同时行咽喉及气管内表麻

纤支镜下见缠绕成捆的细铁丝，上端插入喉咽后壁，经过声带，下端平第一气管环

可视喉镜挑起舌根暴露出插入咽后壁异物的上端，用异物钳夹住异物上端后向下推送后顺利取出

手术持续约30分钟，无出血

病例4

气道评估

-病变位于下气道、重度AAO

-气管切开术不能建立有效通气

-强行使用硬质支气管镜极易引发出血造成完全性气道阻塞

Plan：清醒VV-ECMO

总结

◆大勇若怯

-小心谨慎、沉着冷静地应对气道挑战

-及时寻求帮助

-多学科相互协作

◆随方逐圆

-没有单一的气道管理技术能安全地适用于所有患者

-仔细的术前评估、充分的备选方案

来自：医院麻醉科主任仓静教授