译者：仇宁
校对：徐云龙
摘要：劈裂牙是指牙齿咬合面存在延伸至两侧边缘嵴的裂纹。目前，拔牙是劈裂牙的唯一处理方法。本文报道了一例劈裂牙的非手术保存治疗，包括暴露并扩大裂纹，使用MTA（三氧化矿物聚合体)封闭裂纹间隙，使用复合树脂充填和全牙尖覆盖修复。随访3年取得了良好的临床和影像学结果。关键词：纵向折裂;MTA(三氧化矿物聚合体);非手术修补裂纹;劈裂牙;治疗理念隐裂牙常发展为劈裂牙。劈裂牙的生理性高危因素通常包括高耸的牙尖、磨牙症、咬合因素、广泛的磨损或磨耗。医源性高危因素主要是牙体组织严重破坏。当一颗牙齿的近远中方向上存在裂纹时，如果施加楔力后，可见牙尖移动，就可诊断为劈裂牙。根据美国牙髓病学会的分类，在劈裂牙中，折裂线始于牙冠近远中向，深达牙根。而牙根纵裂与其不同，它起始于牙根，并向颊舌向延伸。劈裂牙和牙根纵裂都属于“牙齿的纵向折裂”。劈裂牙的折裂线会将牙齿的内部（即牙髓）暴露于口腔环境中。微生物可通过折裂线进入牙齿内部，引起周围软硬组织以及牙髓的炎症。炎症最初是局限的，影像学表现为折裂线周围骨质吸收。临床上通常表现为折裂线周围的牙周袋深度增加或伴有排脓窦道。未经处理的折裂线和移动的牙折片可成为细菌持续感染的通道，即使完成了根管充填，上述症状也会持续存在。一直以来，普遍观点认为劈裂牙无法治愈，拔牙通常是缓解症状的唯一选择。然而理论上，劈裂牙可以保留。影响劈裂牙远期存留的难点包括：使用生物活性材料将折纹充分封闭以及将牙折片永久性固定。在以往的文献中，与劈裂牙保存相关的研究数量较少，常见的治疗方案是通过外科手术进行处理。比如去除一半牙折片，或拔除整个牙齿，在口外对裂纹进行修补，然后再植。此前曾有病例报告系统地阐述了翻瓣后使用MTA封闭折裂线修复不完全性牙纵裂的方法。笔者对于劈裂牙的非手术保存方法非常感兴趣，并提出在不翻瓣的情况下，对上颌第一前磨牙折裂线扩大和修复的治疗理念。既往有研究描述了使用MTA保存患牙的效果及应用前景，启发笔者进一步研究这种生物相容性材料在纵裂牙保存治疗中的应用。下面笔者将报告一例以非手术方式保存劈裂牙的病例，在保持长期咀嚼功能的前提下，治疗取得满意的效果。病例报告1.病史及检查结果48岁患者男性，否认系统性疾病史，主诉为24牙疼痛。咀嚼时不适感逐渐加剧，即使解除对患牙的压力，疼痛也会持续一段时间。进一步检查显示，24牙垂直向叩痛敏感，咬合痛。患牙既往没有做过任何治疗。牙髓冷测呈延时痛。牙周探查发现24牙近中牙周袋深度为11毫米(图1A)。24牙及邻牙的探诊深度为2-3毫米，咬合面中央沟可见近远中向折裂线。图1B显示在两个牙尖之间可插入探针。牙周组织健康，无龋齿，个别牙已行复合树脂充填，咬合面存在与年龄相符的磨损。患者自述有夜磨牙症，偶尔在晚上戴咬合垫。24牙的根尖片显示患牙牙周膜间隙正常(图1C)。2.诊断和治疗策略24牙近远中方向上可见一条同时累及牙釉质和牙本质的裂纹，根据探查裂纹时两牙尖的松动度推断裂纹是连续的(图1B)。根据临床和影像学表现，24牙诊断为劈裂牙。垂直叩诊的敏感性和咀嚼疼痛与“劈裂牙”的诊断相符。由于患牙冷测存在延时痛，因此附加诊断为：24牙不可复性牙髓炎。向患者讲述了各种治疗方案的优点和风险。传统的治疗方案如：拔牙后种植修复或固定桥修复；更具实验性的非手术保存治疗方案：包括封闭折裂间隙(手术或非手术)，复合树脂充填以及牙尖覆盖修复。病人最终选择了非手术保存治疗方案。3.治疗步骤根管预备后的髓底图再次证实了劈裂牙的诊断(图1D)。治疗分为3个阶段(表1)。根管治疗和裂纹封闭在48小时内分两个部分完成。使用橡皮障隔离和牙科手术显微镜。局麻下行摘除牙髓，使用根尖定位仪确定工作长度，并拍摄根尖片证实。根管预备使用镍钛往复式器械和镍钛手用锉，同时在超声辅助下，分别使用3%次氯酸钠溶液、0.12%复方氯己定、70%乙醇和17%EDTA溶液冲洗根管。然后使用MTA充填根管下段(图2A)，操作过程与Mente等的描述类似。为了避免MTA过度压迫间隙和牙周组织，并且尽可能使牙齿稳固，使用MTA和复合树脂充填整个根管系统。为了更好的放置金属成形片，可将橡皮障暂时卸掉(图2B)。为了使MTA更容易进入间隙，使用火焰状金刚砂车针和涂敷金刚砂的超声工作尖轻柔地扩大间隙(Fig.2B).使用MTA输送器（直径0.9毫米）少量多次地将MTA充填直接与骨组织接触的间隙部位，并使用圆头充填器加压(图2C)，以防止血液渗透进入刚充填好的薄层MTA，将表面污染降到最低，以便于下次就诊中使用复合树脂充填，对牙齿进行内固定。将氢氧化钙糊剂充填其余根管系统，氧化锌暂封。第二次治疗是在第一次治疗结束后的24小时内进行，以最大限度地减少2个牙折片脱位的风险。降低咬合。嘱患者进软食并佩戴咬合夹板，以减少对患牙的影响。第二阶段，安装橡皮障后，磨除部分MTA，保留仅覆盖骨组织的薄层，防止血液渗漏。重新放置金属成形片，使用复合树脂填充剩余根管系统和髓腔;，从而同时起到封闭和稳固牙齿的作用。这时需要使用一种特殊的光纤装置，以确保光线最大限度地进入根管，特别是深层区域。最后拍摄术后根尖片(图2D)。为了将裂纹复发的风险降到最低，几天后即对患牙进行全牙尖覆盖修复并重建正常的咬合。由于患者具有夜磨牙症，重新制作一个上颌的咬合夹板，并指导其在每天夜间佩戴。此外，还对患者进行口腔卫生宣教，嘱其定期使用牙间隙刷。此后每半年进行一次随访，临床和影像学检查结果均显示，在治疗后的3年中没有任何异常(图3A-D)。在每次随访检查中，牙周探诊也都在正常范围内(图3A和B)。图1.A:24牙近中牙周袋探诊深度为11mm;B:使用探针探查咬合面近中裂纹；C:术前根尖片；D：显微镜下拍摄的照片显示近远向裂纹延伸至边缘嵴。
图2.A:使用MTA充填根管下段;B:使用火焰状金刚砂车针和表面涂敷金刚砂的超声工作尖扩大裂纹后形成的间隙；C:使用MTA充填扩大后的间隙；D：复合树脂充填后拍摄的根尖片。
图3.A:术后3年，24牙近中颊侧探诊深度在正常范围内；B：术后3年，24牙近中腭侧探诊深度也在正常范围内；C:术后3年随访时拍摄的根尖片；D：术后3年随访时拍摄的根尖片（偏位投照）。
表1.劈裂牙的治疗理念与步骤。
治疗阶段
具体步骤
第一阶段：基础治疗
第一步
1.显微镜下观察并扩大裂隙
2.使用MTA充填根管下段
3.使用MTA充填裂隙
4.如果牙周组织发炎量渗血而不能即刻修补裂隙，则在裂隙和根管系统中封入氢氧化钙
5.降低咬合
第二阶段：裂隙的二次修补及内固定
第二步（第一阶段完成后48小时内）
1.去除部分MTA，以便于复合树脂充填
2.使用复合树脂充填MTA之上的间隙
3.使用复合树脂分层充填根管上段，以进行内固定
第三阶段：全牙尖覆盖间接修复
第三步
全牙尖覆盖间接修复体的预备
第四步
1.使用双固化复合树脂对二硅酸锂修复体进行粘接(重建正常咬合)
2.口腔卫生宣教，包括定期使用牙间隙刷
讨论
1.诊断过程
由于患牙存在两个松动的牙折片，因此降低了牙劈裂与牙隐裂的鉴别诊断更容易。对于根裂牙，有时在根尖片上折裂线周围会出现透射影。然而仅仅通过根尖片往往很难对牙根纵裂进行确诊，尤其折裂初期。即使是使用锥形束计算机断层扫描(CBCT)也很难明确诊断。如果怀疑患牙存在牙根纵裂，应在每个病例中仔细考虑是否拍摄CBCT，有时CBCT会影响治疗方法的选择。在伴有牙根纵裂的患牙中，64-67%以上存在孤立的、窄而深的牙周袋。
由于该病例具有明确的临床体征(图1A和图B)，因此术前不需要拍摄CBCT来明确劈裂牙的诊断。临床检查(图1A和B)，特别是在牙科手术显微镜的辅助下对根管预备后的髓底进行检查(图1D)证实了该诊断，而明确的诊断是制定治疗计划的关键。
2.治疗过程对于发生纵裂的患牙，传统的治疗方法是拔牙或拔除松动的牙折片。对于折裂线附近牙周袋探诊深度小于6毫米、仍处于隐裂阶段的牙齿，常规根管治疗是一个不错的选择，2年成功率为96.8%。并且建议在完成根管治疗后，对牙齿进行牙尖覆盖修复。对于牙周探诊深度大于6毫米的患牙，其成功率明显降低(常规根管治疗和牙尖覆盖修复后的2年成功率为74.1%)。在本病例中，我们按照推荐的方法进行根管充填。使用复合树脂进行根管内固定，然后进行全牙尖覆盖修复，使纵裂牙同时达到内部和外部的稳固。使用复合树脂和MTA充填根管，会增强牙根的稳固性和抗折性。从这个角度来说，这两种材料都优于牙胶尖和封闭剂。此外，由于牙体缺损已经达到牙槽嵴顶区域，因此在这种情况下冠部修复不可能包绕整个复合树脂(全包绕设计)。然而，即使背离诸如全包绕设计或保留生物学宽度等原则，也不一定会导致根管治疗后修复的失败;此外也不一定会导致修复体周围的牙周组织产生慢性炎症，尤其是采用微创治疗方法修复这类患牙时。大量临床研究证实，MTA是一种长期有效的生物活性材料。将这种具有良好生物相容性的材料直接与骨组织接触，再使用复合树脂稳固牙齿并封闭裂隙是合理的。有学者在根管治疗后使用MTA成功修补裂纹（非手术治疗）。这些病例与本病例类似，通过扩大裂隙，填入MTA，以提供类似穿孔修补的充分密封。这种方法经长期随访证实是成功的(观察3.5-5.5年)。在本病例中，经过3年的临床、功能和影像学检查，证实患牙和牙周组织已完全愈合(牙周袋深度从11毫米减少到3毫米)。在接下来的随访中我们会持续评估疗效。有趣的是，3年后的随访根尖片显示，MTA与术后即刻相比有一些吸收。总的来说，当MTA应用于龈下时，似乎比其他材料(如IRM)具有更快的吸收速度。理论上，在位于牙槽嵴根方间隙的密闭环境中，MTA不应该发生吸收。在本例中，可能由于根面凹陷的存在，使得MTA发生轻度吸收。在间隙处将MTA厚度减少可能也是导致吸收的原因。但是，由于吸收只会影响到这一薄层MTA，所以可以忽略不计。复合树脂层维持了间隙区域及整个牙齿的封闭性和稳定性。本治疗方法适用于处理劈裂的上颌前磨牙，也适用于裂纹深达根分叉以下的下颌磨牙。但是将这种治疗方法用于（裂纹始于牙根的）纵裂牙的修复则较为困难。这类情况需要手术干预，截根或者口外修补后再植，后者已成功地用于单根牙。本病例的随访结果表明，使用MTA和复合树脂修复劈裂牙是一种值得考虑的治疗方法。保持良好的口腔卫生，恰当使用牙间隙刷，是该病例取得长期成功的关键因素。虽然该治疗方法具有一定的临床应用前景，但是仍然需要进一步的临床研究来证实这种非手术方法的可行性和远期成功率。预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇
