漫腹精论化繁为简,历久弥坚一例简化 [复制链接]

本期看点

如何通过选择性重建内脏分支血管以实现简化八爪鱼技术

“超适应症病例”

主席寄语

尊敬的各位同道，大家好！随着血管腔内治疗的普及和患者接受程度的日益增高，腹主动脉瘤腔内治疗（EVAR）医院陆续开展。为继续规范血管腔内诊疗，推动医生技术交流和经验分享，血管资讯平台将于年1月起每月两期陆续推出腹主动脉瘤腔内治疗优秀病例展示，旨在增进相互学习，了解不同病例治疗策略制定及思考，手术过程及术中应急处理等，提供更多的经验分享。每期病例有难点有亮点有总结，以期共同探讨，博采众长，不断提升治疗及操作水平。

EVAR操作看似简单，其实每个病例均各有千秋，为达到良好的手术治疗结果，术前术中有很多细节需要考虑，同时，术后随访对病人预后也有很重要的作用。希望通过病例展示交流的形式，使更多医生手术后能对病例及时复盘，整理，总结，提高，不仅对个人经验的积累有帮助，并可以通过这种形式相互借鉴和成长。

希望本次活动能有更多病例参与展示，使腹主动脉瘤腔内治疗愈加规范、严谨，使更多患者受益。谢谢！

年12月31日

化繁为简，历久弥坚

一例简化的“八爪鱼技术”治疗胸腹主动脉瘤病例

*医院戈小虎

一、病史简介

患者姜某，女性，62岁，以体检发现胸腹主动脉瘤一周为主诉入院。患者一周前因腰医院，完善相关检查后诊断胸腹主动脉瘤（V型），因患者病情复杂、当地治疗条件有限遂转入我院。

二、术前CTA

腹主动脉下段明显瘤样扩张，长度约mm（至左右髂动脉分叉处），瘤体长径约59.4mm，近端瘤颈较直且长，瘤颈直径23.2mm，远端血管直径19.7mm，腔内见弧形低密度影，考虑为胸腹主动脉瘤并附壁血栓。

图1术前CTA重建

图2胸腹主动脉瘤扩张段测量

图3瘤体长径

图4近端瘤颈直径

图5远端血管直径

三、手术方案选择

患者动脉瘤位于内脏区，需要隔绝动脉瘤的同时重建内脏动脉。该病例可选择的治疗方案如下表所示：

方案

优点

缺点

方案A：

“八爪鱼技术”重建内脏动脉联合胸腹主动脉瘤腔内修复

·腔内手术创伤小、恢复快

·手术复杂

·费用高昂

方案B：

外科开腹切除动脉瘤，使用人工血管置换主动脉和内脏动脉

·费用较低

·内漏风险相对较小

·对患者身体条件要求高

·外科手术创伤大、风险高、恢复慢

患者拒绝大创伤的外科手术，要求微创腔内治疗。该病例腔内治疗的难点在于重建内脏动脉，且患者经济条件有限，对于腔内隔绝动脉瘤并完全重建重要分支所需费用无力承担。故选择方案A“八爪鱼技术”重建内脏动脉联合胸腹主动脉腔内修复治疗方式的同时，术者评估、分析患者内脏分支供血情况，选择性地重建重要内脏分支动脉，简化“八爪鱼技术”所需分支支架数量，保证手术临床效果的同时，最大程度为患者节省器械所需费用。

整体评估本例患者内脏血供情况，如果放弃重建腹腔干动脉，肝总动脉依然可以通过肠系膜上动脉供血、胃左动脉也可以通过胃网膜大动脉进行代偿，相应降低封盖腹腔干动脉对患者肝、胃等脏器功能的影响，但可以极大简化八爪鱼技术中对支架主体和分支支架等器械的需求，进而大幅降低手术费用（见图6）。

图6手术计划示意图

四、术中应急预案

可能出现的问题

应对预案

“八爪鱼”平行支架狭窄、闭塞

若出现分支支架被严重压迫，必要时需在两支架重叠区域的原分支支架内植入裸支架，以增强其支撑力，避免出现重要器官出血

支架移位

如果出现了支架移位并造成内漏，除非球扩贴覆可以纠正，否则存在即刻外科手术干预的指征。一般支架近端的处理常用外科手术治疗

术中内脏动脉重建失败

开腹搭桥重建

动脉瘤瘤体内预留导管

术中见内漏可行弹簧圈及生物胶进行栓塞

五、手术过程

按照标准腔内手术步骤，消*、穿刺、造影。

1.左、右股动脉穿刺，分别置入带阀导引鞘（GORE，美国），并切开左、右侧肱动脉入路。

2.避免腹腔干动脉返流造成内漏，术中先栓塞腹腔干动脉，一侧股动脉置入导管预留在瘤体内，以备分支重建后出现内漏时进行弹簧圈栓塞使用。

图7术中先栓塞腹腔干动脉

3.经左侧股动脉导入腹主动脉支架主体（RLT，GORE，美国）在瘤体上方释放。

图8术中释放腹主动脉主体支架及导丝分别植入内脏动脉

4.经右侧股动脉，在主体短腿内接髂支支架（PLL，GORE，美国）。

5.经左侧肱动脉植入长鞘，从长鞘中用泥鳅导丝从植入的髂支支架中分别超选肠系膜上动脉和右肾动脉，分别植入9mm×10cm，6mm×15cmVIABAHN（GORE，美国），VIABAHN中内衬自膨式裸支架以预防平行支架塌陷。

6.经右侧肱动脉从长腿侧超选左肾动脉，植入6mm×10cmVIABAHN（GORE，美国）及对应内衬裸支架。

7.在长腿内接髂支（PLC，GORE，美国），远端接髂支（PLC，GORE，美国）至主动脉分叉，完成胸腹主动脉瘤修复手术。

图9内脏动脉分别植入支架并释放，左侧髂支续接一枚髂支支架，并预留导管

8.即刻造影示分支支架连接处有少许内漏，遂通过预留导管植入弹簧圈栓塞。

图10通过预留导管植入弹簧圈栓塞内漏

9.造影见胸腹主动脉瘤被隔绝，双肾动脉、肠系膜上动脉及双髂内、外动脉通畅，栓塞弹簧圈处仍有极少量内漏，考虑到减少脏器缺血风险和病人经济能力，决定不做处理待后期随访观察。

图11所有支架释放后造影，内脏动脉显影良好，动脉瘤被隔绝

六、术后及随访结果

图12术后出院前随访CT瘤体被完全隔绝，内漏消失，内脏动脉显影良好

图13术后两周CTA重建结果

图14术前与术后两周对比–瘤颈

图15术前与术后两周对比–瘤体

图16术前与术后两周对比–远端

图17术后三个月随访CT

图18术后半年随访CT

图19术后一年九个月随访CT

患者随访至今恢复良好，无内漏、分支覆盖、分支闭塞、截瘫、入路血管损伤等并发症。

七、病例经验总结

1.当临床和经济需求需要同时满足时，如何评估内脏区分支血管的重建策略尤为关键。该患者通过侧支循环和代偿供血解决了腹腔干封盖后的脏器供血问题，并极大降低对腹主支架主体和分支支架的需求，减轻了病患的经济负担。

2.术前规划设计需全面且严谨，不仅需要考虑手术方案，还要注意手术步骤中的细节。比如术中导丝进入内脏动脉需谨慎，进入支架时导丝要固定良好，避免导丝损伤内脏动脉引起大出血，导丝避免反复进出内脏动脉。

3.患者远端血管条件不佳，充分评估临床和经济因素后决定远端锚定至主动脉分叉上方而不延申至髂动脉。尽管随访中发现远端有血管壁损伤发生，评估后决定不做处理、继续随访观察，目前随访近两年远端损伤已恢复，也避免采取额外的修复。

4.坚持并建议患者加强随访，至今瘤体完全隔绝且无内漏发生。

术者简历

戈小虎院长

教授，现任*医院*委副书记、副院长、血管外科主任、主任医师、博士生导师，国务院特殊津贴专家、国家卫生计生委有突出贡献中青年专家，兼任中国医师协会血管外科医师分会副会长和*医学会普外科专业委员会主任委员等职务。

科室介绍

*医院血管外科成立于年，年4月建立西北地区第一间血管外科复合手术室，年6月被国家卫计委授予“外周血管介入诊疗培训基地”，年2月被自治区卫计委授予“自治区血管外科质量控制中心”。科室是国家老年疾病临床研究中心-血管外科联盟单位、国家介入治疗临床医学研究中心联合申报单位。科室设床位40张，包括有专属的无创血管检查室和彩超室。现有医生13名，包括主任医师4名（博士生和硕士生导师各1名）、副主任医师3名、主治医师2名、住院医师4名，其中博士学历3人，，硕士7人，本科3人。专科护士12名，副主任护士1名。

科室在国内首次开展脾静脉-左肾上腺静脉分流术治疗门静脉海绵样变；在*率先将腔内隔绝微创技术运用于B型夹层和腹主动脉瘤血管外科疾病治疗，胸主与腹主大血管手术年平均余例，达到国内先进水平；率先在*开展下肢血管斑块旋切新技术，例数居全国首位；在*首次将激光闭合术应用于静脉曲张微创医院推广应用；开展了自体干细胞移植术治疗下肢缺血性疾病技术，填补了*的空白。目前开展技术有TIPS治疗门脉高压和上消化道出血、颈动脉内膜剥脱术及颈动脉狭窄腔内治疗、去分支化联合腔内手术治疗复杂的胸腹主动脉瘤、平行支架技术治疗复杂的主动夹层及腹主动脉瘤、下肢动脉硬化闭塞球囊扩张支架植入术、Angiojet用于血栓疾病治疗、下肢深静脉血栓腔内治疗、动静脉内瘘闭塞腔内治疗等专业技术。

病例征集

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