OssamaAl-Mefty,MD,FACS
Director,SkullBaseSurgery
DepartmentofNeurosurgery
BrighamandWomen’sHospital
HarvardMedicalSchool
Boston,Massachusetts
脑膜瘤：个人之视角
译者：周雅丽王汉东
从很多方面来说，脑膜瘤是神经外科的精髓所在，脑膜瘤治疗的进步反映了神经外科的发展，而神经外科的发展又被最大限度地用于提高脑膜瘤疗效。
上述观点在过去20年已被印证。关于脑膜瘤，无论是治疗方法，还是生物学研究，都取得了长足进展。在此，我（OA)非常感谢DeMonte博士和McDermott博士在新版《脑膜瘤》一书中做出的巨大贡献。
过去20年，尤其近几年，我们对脑膜瘤的生物学特点和自然史有了更充分的了解。具体内容可参考第2?9章。然而，与前10年不同，后10年中，关于放射外科治疗脑膜瘤的报道铺天盖地，这些研究表明，脑膜瘤的治疗模式已发生变革，我们需要转变长期以来的外科治疗目标与观念。一些学者呼吁应将放射外科治疗作为脑膜瘤的基本治疗方法[2~5]，而另一些学者将手术治疗的作用限于放射外科治疗前的减压和部分切除[6-10]。这样的变化是在缺乏术后长期随访资料，并在不能延长生存期和改善生活质量的情况下悄然地发生了。
年，Durante成功地将一例嗅沟脑膜瘤全切除，幵了脑膜瘤治疗之先河[11]。“当今外科领域，没有什么能比成功摘除脑膜瘤病灶且术后患者功能恢复良好更让人为之振奋的了[12]”。Cushing的这段话再好不过地诠释了脑膜瘤治疗的目标。脑膜瘤作为一种良性肿瘤，外科治疗是必经之路。
肿瘤全切除（SimpsonI级）时，治愈率可达90%以上[13，14]。手术切除程度直接影响术后复发率，已是不争的事实。病灶次全切除（SimpsonIV级）时，随访15年以上患者几乎全部复发[15]，其中60%死亡，而多发生于10年内[16]。
使用放射疗法治疗脑膜瘤残留病灶，并不能达到长期控制的预期目标；75%的患者复发，56%出现放疗相关神经系统并发症[14]。新近的长期随访研究显示，放射外科治疗不仅其失败率增加，而且出现放疗失败后肿瘤侵袭性生长的病例[17]。经伽马刀治疗的脑膜瘤患者术后15年存活率仅53%，死亡的患者中68%死于肿瘤[18]。我们看到，越来越多的患者在全球许多治疗中心接受肿瘤次全切除再行放射外科治疗，结果令人绝望；他们因为肿瘤生长得更快及转变为更髙病理等级而不得不经历多次手术及放射外科治疗。结果是长期受累于不断累加的并发症、巨大的病痛及高昂的保守治疗花费，而失去治愈机会的原因就是第一次手术时没有试着或积极争取全切除。应该承认，并非所有脑膜瘤都能被全切除，外科医生有时受到一些因素影响而不得不残留肿瘤，但是，竭尽全力全切除肿瘤同时保留或提高患者神经功能应该是外科医生努力追求的目标。我们相信各种颅底入路有助于实现这一目标。如果这些入路在初学刚用时有较高的并发症的话，应该改进技术，而不应放弃使用。当今的神经外科医生在追求治愈脑膜瘤这一目标时，幸运地握有显微神经外科技术及各种颅底入路技术。
在追求安全地全切除肿瘤的目标时，不仅要消除肿瘤组织，更要保护并提高患者神经功能和良好的生活质量。对此，我（OA)认为以下几个方面尤为重要。
?脑膜瘤之骨侵蚀
脑膜瘤常侵犯邻近骨组织，影像学表现为骨质增生。我们业已通过病理学证实，在增生骨质的哈弗斯管中普遍存在肿瘤细胞（图1.1)[19]，颅中窝是最常被累及的区域。我们认为，术中连同增生的骨质一起切除则肿瘤切除更完全、复发率更低（图1.2)。骨组织的保守切除是臆断的肿瘤全切除后高复发率的原因，这种情况可见于嗅沟脑膜瘤[20】。骨质侵犯常见于矢状窦旁和蝶骨翼脑膜瘤，而这两个区域脑膜瘤也具有高复发率。我们相信，治疗这些部位的脑膜瘤时需要同时全部切除增生的骨质
图1.1增生骨组织HE染色示：脑膜瘤细胞侵犯哈弗斯管。
图1.2CT扫描示脑膜瘤侵犯所致骨质增生，需手术切除。
(A)术前CT扫描，骨窗位。
(B)术后CT扫描，增生骨质已切除。
?0级切除
将受累及的硬脑膜一并切除方可谓SimpsonI级切除。为进一步降低凸面脑膜瘤复发率，我们将硬脑膜切除范围扩大至瘤周2cm[22]。这一“0级”切除的理论基础是Borovich及Doron的研究。该研究发现，在脑膜瘤球状瘤体周围的硬脑膜中隐含有大量脑膜上皮性细胞，这就引起人们对这些细胞在脑膜瘤局部多中心复发中作用的