来源：中卫护研院（转载已获授权）
案例
患者，男，24岁，因打篮球扭伤致右跟腱断裂，入院完善检查后在椎管内麻醉下行“右侧跟腱断裂修复术”，患肢跖屈位石膏固定，制动给予抬高，末梢血运好。术后医嘱要求卧床休息，术后第二天17:00陪护协助患者拄双拐如厕后起身重心前移失去平衡，右前脚掌着地不慎跌倒（当时地面干燥、光线充足，陪护在整理用物，未有效搀扶，霍普金斯跌倒风险评分：7分）。呼叫护士后协助患者卧床，患者自诉术区疼痛，安抚患者情绪，患者生命体征平稳。立即告知医师，医师查体发现：（右）后踝处肿胀，术区切口红肿，可触及空虚感，压痛阳性，Thompson试验阳性，其他部位未见明显异常。高度怀疑跟腱再次断裂，给予预约磁共振检查，结果回示：跟腱断裂修复术后，术区结构不连续-考虑跟腱断裂。两天后患者再次行“右侧跟腱断裂修复术”。不良事件分级：Ⅳ级主要原因：患者依从性差，未遵医嘱严格卧床，自行下床如厕，陪护未有效搀扶导致跌倒。结果：跟腱再次断裂，二次手术原因分析
医护人员方面：宣教力度不够，护士仅在术后首次宣教及晨间查房时告知患者需要绝对卧床休息，之后未进行再次告知，未体现宣教的连续性。医护人员安全意识淡薄，从思想上未引起足够的重视；患者方面：依从性较差，想当然的认为自己年轻，走几步路没啥事，只要脚不着地就可以，未遵医嘱严格卧床；陪护方面：对疾病风险认识不足，患者既已下床活动，未做到寸步不离有效搀扶；巡视方面：巡视病房流于形式，护士只